Os preços da insulina caíram. Mas alguns pacientes pobres estão pagando mais.

Maricruz Salgado estava controlando seu diabetes. Graças a um programa federal que permitiu que clínicas de saúde que atendem pessoas pobres comprassem medicamentos a preços com grandes descontos, ela conseguiu pagar menos de US$ 75 por todos os seus cinco medicamentos para diabetes a cada três meses.

Mas em Julho, o custo de três desses medicamentos disparou. Salgado, que não tem seguro de saúde, de repente enfrentou custos de centenas de dólares por mês. Ela não tinha dinheiro para isso.

Seu médico a trocou por medicamentos mais baratos. Poucos dias depois de tomar um deles, ela teve tonturas tão graves que disse que mal conseguia acompanhar sua agitada agenda diária como flebotomista e cuidadora domiciliar. Quando ela voltou ao médico em setembro, seus níveis de açúcar no sangue haviam aumentado.

“Estávamos em uma boa situação”, disse o Dr. Wesley Gibbert, que trata Salgado nos Erie Family Health Centers, uma rede de clínicas em Chicago que atende pacientes independentemente de sua capacidade de pagamento. “E então todos os medicamentos tiveram que ser trocados.”

Os aumentos de preços na clínica aconteceram por um motivo sintomático da teia emaranhada de políticas federais que regulam o preço dos medicamentos. Em 2024, os fabricantes de medicamentos baixaram o preço de etiqueta de dezenas de medicamentos comuns, o que lhes permitiu evitar sanções massivas impostas pelo Plano de Resgate Americano, o pacote de ajuda da Covid aprovado três anos antes. Mas o tiro saiu pela culatra para pessoas de baixa renda como Salgado.

A decisão de tornar estes medicamentos mais acessíveis para um grande número de pacientes criou silenciosamente outro problema: um grave golpe financeiro para as clínicas encarregadas pelo governo federal de cuidar das pessoas mais pobres do país. Essas clínicas sem fins lucrativos operam em todos os estados e atendem quase 32,5 milhões de pessoasou cerca de 10 por cento da população do país.

“É a lei das consequências não intencionais”, disse Beth Powell, diretora de farmácia do The Centers, que administra cinco clínicas de saúde comunitárias na área de Cleveland. Powell disse que embora muitos consumidores tenham beneficiado da decisão das empresas de baixar os preços, “para o nosso pessoal, esse não é o caso”.

Mais de 1.000 clínicas de saúde comunitárias em todo o país dependem de um programa federal de décadas que exige que as empresas farmacêuticas lhes ofereçam grandes descontos.

No âmbito do programa 340B, como é chamado, as empresas normalmente vendem os seus medicamentos de marca às clínicas com desconto, 23% ou mais abaixo do preço de tabela. O mesmo esquema de descontos se aplica aos planos estaduais do Medicaid. Mas se uma empresa aumenta o preço de tabela de um medicamento acima da taxa de inflação, aplica-se uma penalização, forçando-a a oferecer descontos ainda maiores às clínicas.

Durante anos, isso significou que cada vez que uma empresa aumentava o preço de tabela de um medicamento acima da inflação, as clínicas comunitárias pagavam menos por ele. Muitos medicamentos, incluindo a insulina, tornaram-se essencialmente gratuitos.

Mas o Plano de Resgate Americano fez uma grande mudança que atingiu as empresas farmacêuticas com penalidades ainda maiores pelo aumento dos preços. Em janeiro de 2024, as empresas que continuaram a aumentar o preço de um medicamento teria que pagar planos estaduais do Medicaid sempre que esses medicamentos eram usados, custando potencialmente bilhões de dólares à indústria.

“Isso foi longe demais” para as empresas, disse Antonio Ciaccia, pesquisador de preços de medicamentos que assessora governos estaduais e empregadores.

Os fabricantes baixaram o preço de pelo menos 77 medicamentos em 2023 e 2024, segundo análise de um sem fins lucrativos que o Sr. Ciaccia lidera. A lista inclui medicamentos para asma amplamente utilizados, como Advair e Symbicort, bem como tratamentos para diabetes, como Victoza, que Salgado usava antes da mudança.

Depois que as empresas farmacêuticas baixaram os seus preços de tabela, as penalidades inflacionárias evaporaram. Isso significava que as clínicas comunitárias tinham de começar a pagar os descontos habituais de 23% ou mais sobre o preço de tabela – muito mais do que os cêntimos que costumavam pagar.

“Infelizmente, as complexidades do sistema de saúde dos EUA podem reduzir o acesso e a acessibilidade para muitos”, disse Jamie Bennett, porta-voz da Novo Nordisk, que fabrica o Victoza, num comunicado. “Mesmo quando baixamos os nossos preços, muitas vezes as pessoas não recebem as poupanças – isto é um problema.” Ela disse que a empresa também possui programas de assistência ao paciente para tornar seus produtos mais acessíveis.

David Bowman, porta-voz da Administração de Recursos e Serviços de Saúde, que supervisiona os descontos de 340B, não respondeu a perguntas sobre como as clínicas de saúde comunitárias foram afectadas pela redução dos preços dos medicamentos. Ele disse que outras políticas recentes, incluindo a orientação do Medicare para negociar o preço dos medicamentos, reduziram os custos dos medicamentos para pacientes de baixa renda.

Devido a um atraso de seis meses na forma como os descontos de 340B funcionam, as clínicas foram atingidas pela mudança em julho passado. Algumas clínicas começaram a ligar para os pacientes antes de suas receitas expirarem, oferecendo-lhes a troca por medicamentos mais baratos, embora às vezes apresentassem efeitos colaterais mais graves. Outros decidiram cobrir os custos correntes mais elevados, o que exigiu recorrer a reservas já escassas.

Salgado disse que uma enfermeira de Erie ligou durante o verão para contar a ela sobre as mudanças de preços. Até então, ela havia pago cerca de US$ 15 por um suprimento de Victoza para três meses, que é injetado diariamente para manter o açúcar no sangue baixo. Depois de julho, o custo subiu para mais de US$ 300.

Depois de algumas semanas, Dona Salgado se adaptou à substituta, Byetta, e sua tontura cedeu. Mas a droga deve ser injetada duas vezes ao dia, em vez de uma vez. E Salgado agora deve usar uma farmácia especial a 20 minutos de sua casa para se qualificar para o desconto federal nas duas insulinas para as quais ela mudou, resultado de regras cada vez mais rígidas que as empresas estão impondo às clínicas de saúde.

Salgado, de 39 anos, disse que está determinada a evitar o destino de sua mãe, que morreu de complicações de diabetes aos 54 anos. Mas é difícil acompanhar as visitas frequentes à farmácia e as mudanças de medicamentos. “Às vezes chega a um ponto em que eu simplesmente não quero mais fazer isso”, disse ela.

As mudanças também estão dificultando a oferta de outros serviços pelas clínicas comunitárias.

No âmbito do programa 340B, as clínicas compram os medicamentos com desconto em nome dos seus pacientes. Quando esses pacientes têm seguro, as clínicas podem cobrar das seguradoras o preço normal e mais alto, embolsando a diferença. Mas agora esse spread – a diferença entre quanto pagam pelo medicamento e o que o seguro cobrirá – diminuiu. Isso deixou as clínicas com menos dinheiro para gastar em serviços que de outra forma não seriam cobertos por subsídios ou seguros governamentais, como ajudar os pacientes a encontrar alojamento.

No Valley View Health Center, uma rede de clínicas que atende pacientes na zona rural de Washington, o dinheiro de 340 bilhões já financiou um programa de saúde mental que empregava oito terapeutas. Em setembro, a clínica interrompeu o programa, demitindo os terapeutas.

“Foi uma mudança tão abrupta para nós que afectou definitivamente a nossa capacidade de cuidar dos nossos pacientes da forma que precisávamos”, disse Gaelon Spradley, executivo-chefe da clínica.

Alguns pacientes que viram os custos subirem qualificaram-se para programas de assistência ao paciente oferecidos pelos fabricantes de medicamentos. Foi o caso de Lorena Sarmiento, outra paciente da Erie Health que usa Lantus, uma caneta de insulina. No outono passado, depois que o desconto de 340 bilhões foi alterado, ela recebeu uma cotação de US$ 490 em sua farmácia – o preço de varejo por uma caixa de canetas de insulina. A Erie Health a enviou para outra farmácia, o que a ajudou a se inscrever para receber um cupom do fabricante que reduziu seu custo para US$ 35 por mês.

Médicos e farmacêuticos de diversas clínicas de saúde disseram que esses programas de assistência às empresas farmacêuticas podem ser um sucesso ou um fracasso. Às vezes, eles duram um tempo limitado ou exigem que o paciente se inscreva regularmente. Os pacientes geralmente precisam ser residentes legais nos Estados Unidos ou ter um endereço fixo.

“É um processo demorado e envolve muitos saltos”, disse Michael Lin, chefe de operações farmacêuticas dos Centros de Saúde da Família em Louisville, Kentucky.

A Sra. Sarmiento e o seu marido, Luis, gastam cerca de 500 dólares por mês com as suas necessidades médicas, incluindo alimentação especial, medicamentos e um monitor de glicose. Eles já não enfrentam o preço mais elevado da insulina, mas os seus custos ainda são 10 vezes superiores aos de há apenas alguns meses, quando gastaram cerca de 10 dólares em insulina equivalente a três meses.

Sr. Sarmiento disse que tenta não reclamar. “Você sempre tem que olhar para o lado bom”, disse ele. “Mas ultimamente isso tem sido difícil.”